Павел Воробьев
В США «скорая» на дому помощь не оказывает – лишь в процессе транспортировки. Фото Reuters
В основе организации медицинской помощи в США лежит бизнес. Но бизнес цивилизованный: не откажут в экстренной помощи, не потащат в суд и не отберут имущество при неоплаченном счете. Но на дом врач не приедет, необоснованный вызов «скорой помощи» оплатит пациент (в США «скорая» – лишь перевозка из дома в стационар, никакой помощи на дому, лишь в процессе транспортировки). За некоторые анализы придется платить помимо страховки. Не все страховки покрывают выбор пациентом врача или госпиталя.
Вроде бы устроено американское здравоохранение несправедливо. Но очень многие американцы уверены, что так и должно быть: раз ты не работаешь, то и лечить тебя не должны, или лечить только тогда, когда начнешь загибаться. А ведь на пособиях сидит чуть не 40% населения США.
Для всех доступны отделения неотложной помощи: всегда можно приехать туда самому. Я видел их в самых разных городках – это суперздорово. Но и там могут попросить оплатить помощь, если она не покрывается страховкой или программами для неимущих и не является обоснованной. В результате американцы к врачам ходят не очень, если только это не требование страховки: некоторые страховые планы требуют посещения врача два раза в год, например в случае повышения у пациента уровня холестерина. Тоже принудительный бизнес: посещение стоит денег в виде сооплаты (до 100 долларов с человека), а если не ходить – страховка не покроет расходы в случае необходимости.
Каждое посещение врача платное. Те, кто находится на социальном пособии, за визит к врачу не платят. Остальные частично оплачивают его (сумма колеблется в зависимости от штата, речь идет о десятках долларов за прием), в том числе когда приходят, чтобы выписать бесплатное лекарство. Без рецепта лекарства получить нельзя. Даже купить за наличные.
Система лекарственного обеспечения непрозрачна, закрыта, и проникнуть в нее, понять ее – крайне трудно. Очень высока степень монополизма дистрибьюторов. Лекарства могут доставлять по почте, по некоторым программам за ними надо прийти в амбулаторию, по некоторым – в аптеку. Там могут выдать лекарство не в заводской упаковке, а в пузырьке с приклеенной сигнатурой.
Чего хочет Обама со своей реформой здравоохранения, которую ругают все? Суть проста: ввести обязательное для всех граждан страны медицинское страхование. Вроде почти как у нас, но в США привыкли к разным, очень разным страховкам, разным покрытиям, и что будет значить страхование нищих в американском исполнении, не ясно. Все ожидают значительного увеличения потока больных, сдерживаемого сегодня отсутствием страховки, при невысоком уровне покрытия затрат. Иначе говоря, медицинские организации будут работать в убыток. Если будут сохранять тот же уровень оплаты медицинским работникам, так как иных способов экономии не видно.
Врачи, медсестры и парамедики получают в США очень большие зарплаты, делающие врачей богачами. Не всех, но уровень оплаты явно выше, чем у других специалистов. Это важнейший фактор развития отрасли – от высоких зарплат никто отказываться не собирается, наоборот, все медицинские работники будут консолидированно бороться против всяких ограничений. Появляются сведения, что врачи общей практики не хотят принимать определенных «дешевых» больных. Очень много недовольных – нагрузки растут, а денег на единицу деятельности не прибавляется: больных больше, но они приносят меньшую прибыль. Это, в частности, следствие реформ Обамы: все будут иметь страховку, но покрытие по страховкам останется различным.
Одним из проявлений обеспокоенности реформой является стремительное слияние крупных больниц в стране. За несколько последних лет число слияний выросло в два раза. Считается, что в ближайшее время пятая часть медицинских организаций сольется. Сейчас в США работают около 5 тыс. госпиталей. Для сравнения: в России всего 200–300 крупных больниц. Конечно, в Штатах численность населения в два раза больше, но госпиталей больше не в два раза, а в десять.
Появятся крупные национальные провайдеры медицинской помощи, работающие по своим программам, по своим ценам и по своим страховкам (как, например, существующие Кайзер Перманент или Блю Кросс). Но надеяться на то, что цены снизятся, не приходится. Крупные бизнес-структуры будут диктовать свои условия, как это делает сегодня в Америке фармбизнес: лекарства, к примеру, стоят в два раза дороже, чем в соседней Канаде.
Главный вопрос медицины США – эффективность затрат. Для снижения издержек годится все. В частности, отсылают на расшифровку рентгенограммы и ЭКГ в другие страны, где это стоит дешевле (в Индию, например), туда же отправляют аудиозаписи врачей для расшифровки. При нынешней системе связи, Интернете – какая разница, где сидит специалист. Лицензированному в США врачу остается только поставить свою подпись. Своего рода конвейер.
Медицинскую помощь в США оказывают врач, медицинская сестра или парамедик. Каждый работник имеет лицензию на медицинскую деятельность (выдается властями штата) и сертификат, признающий профессиональную компетентность (выдается профессиональными общественными организациями).
В США Министерство здравоохранения никакого отношения к лечению больных не имеет. Оно занято общеполитическими вопросами, статистикой, развитием отдельных программ через механизмы финансирования. Врач там – представитель свободной профессии, он принимает решение, как и чем лечить больного.
Да, есть ограничения, профессиональные стандарты, ограничительные списки лекарств, возможность судебных исков. Но все это лишь ориентировочная основа действий для врача.
