Владимир Пономаренко
Высокая боеготовность летчиков современной авиации невозможна без всестороннего медицинского обеспечения. Фото с официального сайта Министерства обороны РФ
ХХ век смело можно назвать веком авиации. 1903 год – первый управляемый полет человека на машине тяжелее воздуха. Наконец осуществлена многовековая мечта человечества – летать как птица. Однако мечта мечтой, а полеты – полетами. На заре развития авиации, по меткому выражению британского летчика-испытателя Гарри Пауэлла, каждый самолет был экспериментальным, а каждый летчик являлся летчиком-испытателем.
Что же представляли собой самолеты 100-летней давности? Например, на самолете «Авро» был единственный прибор – тахометр, да примитивный креномер в виде дугообразных трубочек со спиртом и пузырьком воздуха посредине. А такой важный прибор, как альтиметр, был один на весь авиаотряд. Размером он был с «бабушкин» будильник. Его привязывали к ноге около колена. Летчику этот прибор давали только один раз. За это время он должен был запомнить, как выглядят земля, люди, деревья и дома с разной высоты. Таким образом, летчик должен был фактически без приборов определять скорость, высоту, крен, исправность работы двигателя и ориентировку по отношению к аэродрому.
Летчики одни из первых заметили, что далеко не каждый человек способен освоить летную профессию, для этого требуется тщательно отбирать людей. За помощью они обратились к врачам, как хранителям знаний о человеке и его возможностях. Так зарождалась врачебно-летная экспертиза. Здесь следует особо подчеркнуть, что летчики обратились за помощью к врачам сами.
Так, впервые в мире с 14 июля 1909 года в России по Постановлению Императорского всероссийского аэроклуба стала производиться врачебно-летная экспертиза. Первым экспертным документом царского Военного ведомства был Приказ № 481 от 11 октября 1911 года. В соответствии с этим приказом была образована первая врачебно-летная комиссия при Санкт-Петербургском клиническом военном госпитале. В результате применения 13 дополнительных пунктов, определяющих более высокие требования к состоянию органов слуха, зрения, вестибулярного аппарата, кровообращения и показателей физического развития, только 30 офицеров из 90, желающих стать авиаторами, были приняты в школу как соответствующие медицинским требованиям.
Таким образом, врачебно-летная экспертиза изначально базировалась в основном на нозологическом принципе: наличие или отсутствие определенных заболеваний и физических недостатков являлось главным критерием медицинской экспертизы.
СИСТЕМА СОВЕРШЕНСТВУЕТСЯ
В то время это был естественный и единственно правильный путь, благодаря которому удалось наладить действенный отбор кандидатов к летному обучению, снизить аварийность и создать стройную систему медицинского наблюдения. И все же медицинские требования носили в основном ограничительно-запретительный характер. Слишком мало было в то время научных знаний об особенностях авиационного труда, о неблагоприятном воздействии факторов полета на организм человека. Положение усугублялось быстрым ростом возможностей авиационной техники по высоте, скорости, маневренности и особенностям боевого применения авиации. В результате лишь одно ужесточение медицинских требований не могло обеспечить не только эффективность применения авиации, но и безопасность полетов. Требовалось срочное широкомасштабное медицинское исследование особенностей летной профессии.
С конца 1917 года в Петрограде при военно-медицинском Ученом совете начала работать специальная комиссия по изучению труда летчиков. В 1918 году должность авиационного врача вводится во всех авиационных частях. В 1921 году – создана комиссия при Главном санитарном управлении для изучения и разработки вопросов, связанных с летной профессией и комплектованием летных училищ, а в 1924 году для улучшения медицинского отбора в авиацию и наблюдения за состоянием здоровья летного состава создана центральная психофизиологическая лаборатория. Лаборатория подготовила инструкцию и наставление по медицинскому освидетельствованию летного состава и кандидатов, поступающих в военно-летные заведения ВВС РККА.
Итак, уже к концу 20-х годов прошлого столетия требовались новые подходы и принципы врачебно-летной экспертизы. И не случайно уже в 1931 году вводится индивидуальная оценка годности летчиков, которая в Великой Отечественной войне сыграет свою неоценимую роль.
Вместе с тем рост авиационной промышленности привел к реорганизации в 1935 году ЦПФЛ в Институт авиационной медицины им. И.П. Павлова, который был и остается до сих пор главным центром научной мысли по проблемам авиационной физиологии, психологии, гигиене, эргономике и ВЛЭ.
С началом ВОВ возникла настоятельная необходимость иметь в ВВС специальные лечебные учреждения для обследования и лечения летного состава. И уже в мае 1942 года ГВСУ издает директиву, в которой предлагается начальникам санитарных управлений фронтов выделить эвакогоспитали для лечения раненых и больных из числа летного состава, а также для проведения им ВЛЭ по выздоровлению. Так был создан ЦАГ ВВС, ныне Филиал №1 «ФКБУ ГВКГ им. Академика Н.Н. Бурденко МО РФ «ФГУ 7 ЦВКАГ МО РФ».
В 1950 году была создана Центральная врачебно-летная комиссия, которая фактически стала главным органом, управляющим работой всех ВЛК. За годы своей работы ЦВЛК разработала десятки приказов и методических пособий, определяющих порядок проведения ВЛЭ.
В итоге к началу 50-х годов усилиями командования и медицинской службы ВВС, института авиационной медицины, ЦВЛК и специалистов ЦАГ была заложена методология фундаментальных исследований прикладных проблем охраны здоровья военных летчиков и воспроизводства психофизиологического потенциала летного состава. В этот период авиационный врач полка обладал правовым статусом чуть ли не второго человека в полку после командира и имел возможность непосредственно влиять на боевую готовность, безопасность полетов, нормирование летной нагрузки и т.д., будучи подкрепленным правовой базой.
ГАРМОНИЧНАЯ ПОЛИСИСТЕМНОСТЬ
История процесса модернизации авиационной техники, стратегии и тактики использования авиации напрямую связана с разработкой новых медико-психологических требований к профессиональному здоровью, отбору, к комплектованию экипажей, к методам специальных тренировок, нормам летных нагрузок и, наконец, научному обеспечению переориентации медицинского сопровождения безопасности полетов, охраны здоровья и боеспособности летных экипажей. Только в такой гармоничной, полисистемной целостности возможно уменьшить объективно существующие социальные, психофизиологические, медицинские угрозы успешному процессу реорганизации авиации. Для иллюстрации сказанного приведем несколько примеров, имеющих несколько характерных периодов.
Первый относится к периоду 1958–1968 годов. В это время началось переучивание и освоение сверхзвуковых самолетов (МиГ-19, Су-7, Су-9, Су-11, МиГ-21), что потребовало от медицинской службы решения принципиально новых задач по освоению высотно-компенсирующего снаряжения с использованием гермошлемов, новых видов тренировок в барокамере, дыхания под избыточным давлением кислорода, тренировки на наземных катапультных тренажерах, введения послеполетного осмотра, изменения пищевого рациона, нового подхода к нормированию летной нагрузки. Во всех этих мероприятиях самое непосредственное участие принимала медицинская служба ВВС и ВЛЭ, однако с существенным запаздыванием. Почему? В 1961 году началось масштабное сокращение армии – на 1 млн 200 тыс. человек. В связи с принятием на вооружение ракетной техники была резко сокращена истребительная авиация и уволены самые опытные летно-инженерные кадры. В воздушной армии сократили кабинеты авиационной медицины, практически прекратили проведение барокамерных и других специальных тренировок. Существенно были урезаны учебные программы по подготовке авиационных врачей, упрощались сложные формы летной подготовки, уходили опытные врачи-эксперты из отделений ВЛЭ при окружных госпиталях. Работу лаборатории авиационной медицины ограничили процедурой ежегодных медкомиссий, практически свернув их научно-практическую деятельность. Авиационным врачам снизили должностные оклады и воинские звания. Психологическая подготовка, анализ аварийности по «человеческому фактору» был отдан в ведение партполитаппарата.
 |
| Первый русский авиатор Михаил Ефимов. Обратите внимание на примитивные конструкцию летательного аппарата и снаряжение летчика. Фото Библиотеки Конгресса США |
В результате уже к середине 60-х годов рекрутировали летчиков, подготовленных в ДОСААФ, не имеющих опыта эксплуатации сверхзвуковых самолетов. Их профессиональное здоровье не соответствовало в полной мере требованиям, связанным с переносимостью новых отрицательных факторов полета. В итоге возникла ситуация, когда выпадение лишь нескольких звеньев в цепи медицинского обеспечения безопасности полетов привело к увеличению количества летных происшествий на 20–25%; появлению случаев декомпрессионного расстройства, потери сознания при воздействии перегрузок и неграмотной эксплуатации кислородно-дыхательной аппаратуры, а также к тому, что среди причин летных происшествий, в качестве способствующих, все чаще стали появляться потеря пространственной ориентировки, иллюзии, утомление, снижение мотивации. Существенно возросло количество аварий и катастроф при отработке групповой слетанности, полетах в облаках и на полигон, а также резко увеличилось число травм при катапультировании.
Второй пример затрагивает период 1965–1975 годов. В это время существенно повысилась роль военно-транспортной, вертолетной и стратегической авиации, серьезно расширились тактико-технические возможности ЛА («Антей», «Руслан», Ил-76, Ил-86, Ту-22М, Су-24, Ми-24). В свете новой военной доктрины начал восполняться кадровый состав в области образования, летно-методической подготовки, улучшилось оснащение летных училищ, возрос конкурс (5–9 человек на место) при поступлении в авиационные училища. В целом повысились авторитет и значимость авиации. Тогда же был введен новый институт военно-эргономического сопровождения авиационной техники и вооружения. Авиационная медицина активно включилась в масштабные научные исследования по освоению новых ЛА и тактики боевого применения. Авиационная медицина взяла на себя контроль за профессиональной вредностью летного труда. Были введены специальные медицинские лаборатории в центрах переучивания (Торжок, Рязань, Остров, Иваново). Впервые разрабатываются стандарты на все отрицательные факторы полета и требования к средствам защиты и состоянию здоровья. В массовое производство поступают объективные средства медицинского контроля за переносимостью полетов, новые методы контроля за уровнем профздоровья, преморбидной диагностики. Формируются центры оздоровления в госпиталях и во всей воздушной армии, центры по подготовке к выживанию в случае покидания самолета на земле и на море. Создаются автоматизированные системы прогноза снижения работоспособности в полете.
В результате было достигнуто значительное повышение летной мотивации и увеличение летного долголетия до 15–17 лет, уменьшение количества летных инцидентов, связанных с состоянием здоровья, возросли уровень и качество психологического отбора и психофизиологической готовности к экстремальному воздействию неземной среды обитания.
Значительно возрос уровень научно-методической подготовки по авиационной медицине, гигиене, психологии, эргономике врачей полков, ЛАМов, госпиталей, ВЛЭ, руководящего медицинского состава. Все это способствовало росту авиационной грамотности врачей ВЛЭ. Начальник медицинской службы ВВС становится заместителем начальника Центрально военно-медицинского управления (ЦВМУ), Государственный научно-исследовательский испытательный институт авиационной и космической медицины (ГНИИИАиКМ) переводится в непосредственное подчинение первого заместителя ГК ВВС. Именно организационное укрепление системы управления ВЛЭ в эти годы позволило существенно повысить научный и профессиональный уровень авиационных врачей во всех звеньях медицинской службы ВВС, ЦВЛК и их подразделений на местах, а также осуществить прорыв в области стандартизации норм экстремальных факторов, оборудования рабочих мест и современных автоматизированных систем ЛА. В интересах совместной работы авиационной медицины и экспертизы в профессиональной деятельности летного состава были оборудованы более 10 самолетов-лабораторий, специально оснащенные под медико-технические, физиологические, эргономические исследования непосредственно в полете. Авиационная медицина и ее сотрудники приказом министра обороны были введены в бригады специалистов по государственным летным испытаниям. Начались широкомасштабные исследования по оценке уровня здоровья летного состава в войсках, оптимизации профилактических мероприятий, нормированию летной нагрузки и надежности действий в экстремальных ситуациях.
Третий пример относится к 1975–1988 годам – периоду наиболее активного участия всех медицинских учреждений ВВС в обеспечении безопасности полетов при переучивании на самолеты 4-го поколения и создания системы оздоровления летного состава, обеспечения и развития ВЛЭ. Коснемся лишь роли организационного вклада в развитие авиации и обеспечение безопасности полетов. Так, в этот период была создана стройная единая система исследований, испытаний и войскового этапа внедрения самолетов 4-го поколения. Коэффициент внедрения предложений авиационной медицины непосредственно в технику и вооружение, средства защиты, спасения и выживания возрос с Р= 0,25 до Р= 0,85! Буквально за три-пять лет были подготовлены для госпиталей, санаториев, центров переучивания и боевой подготовки новые рекомендации по обеспечению профессионального здоровья, контролю за ходом обучения, требованию к физической, психологической подготовки, к профотбору. Впервые в истории авиационной медицины была создана система заблаговременной профилактики аварийности.
Технически прогрессивные инновации того времени (дозаправка в воздухе, увеличение длительности полета до 12–14 час. на сверхманевренных истребителях, внедрение принципиально новых приборных досок, создание «стеклянных кабин» с повышенным уровнем автоматизации) потребовали внесения корректив во все звенья медицинской службы, в том числе в идеологию и практику ВЛЭ. Много дал опыт боевых действий в Афганистане, который подтвердил, что медицинское и экспертное обеспечение эффективной и безопасной для здоровья летной деятельности может быть выполнено только при условии опережающих научных исследований в области всей системы «летчик–самолет–среда». Именно благодаря созданию новых теорий, касающихся преморбидной диагностики, функциональных защитных механизмов, законов психического отражения полетной ситуации, организации пространственной ориентировки, стало возможным существенно повысить эффективность боевого применения авиации и обеспечить летное долголетие наиболее квалифицированных летных кадров. Особую роль в тот период приобретала аналитическая деятельность ВЛЭ по разработке новых программных решений в отношении требований к состоянию здоровья, к методологии и методам экспертизы, к проблеме роли индивидуального подхода, к созданию особого рода банка данных и знаний о профессионально обусловленных заболеваниях.
Возникла проблема обеспечения руководства информацией о социально-экономических потерях и упущенных возможностях во всех звеньях ВЛЭ. Необходимы были новые экономические обоснования полезности вложений в человеческий фактор. Тем более что именно благодаря усилиям медицинской службы ВЛЭ, НИИ на самолетах 4-го поколения удалось уменьшить аварийность на 35–40%, ошибочных действий в два раза, не допустить случаев инвалидности летного состава, восстановить военный паритет авиации со странами НАТО.
РЕОРГАНИЗАЦИЯ И РЕФОРМИРОВАНИЕ
Однако после 1991 года наступил период, сопровождающийся очередной реорганизацией. Вновь введен примат кадровых установок без достаточного обоснования с позиции человеческого фактора. И все это в преддверии создания и освоения самолетов 5-го поколения с резко возросшими объемами и видами боевых средств на фоне предельно расширенных аэродинамических возможностей.
Сегодня образование, обучение, тренировки, учебно-боевой опыт должны быть по значимости приравнены к национальной безопасности №1. Что касается ВЛЭ, то ее роль не только не ослабевает, но и крайне возрастает, особенно в части принятия экспертных решений. Расширяется ее роль в систематизации научных знаний не только в области медицины, но и в области техники, тактики, военной доктрины, психофизиологическом обеспечении летной деятельности, в области восстановительной медицины. На современном этапе значительно возрастает роль ВЛЭ в аналитическом осмыслении угрозы здоровью, знаний кадастров риска, динамического отслеживания связей условий труда, психологического и соматического профиля летных экипажей с факторами аварийности, снижением работоспособности, утратой мотивации. ВЛЭ должна активнее участвовать в контроле подготовки авиационных врачей и экспертов. Современная демография военного контингента, психофизическое состояние летного состава, уровень мотивации к военному труду обуславливают не только реформирование системы медицинского обеспечения профессионального летного долголетия, но и структур непрерывного образования, профессионализации вторичной подготовки авиационных врачей на научной базе высоких технологий.
И здесь следует отдельно остановиться на профессиональной подготовке авиационных врачей. Реформирование административной системы государственных учреждений внесло существенные изменения в сферу образовательной политики подготовки врачей. Это и последипломная подготовка семейных врачей, врачей восстановительной медицины, и введение в систему обучения авторских программ подготовки, широкое использование общественных центров профессионального образования с выдачей лицензий на преподавательскую деятельность, создание коммерческих факультетов при университетах и многое другое.
Исходя из повышения роли, объема и использования авиации всеми видами ВС и силовыми ведомствами в военных конфликтах, миротворческих операциях, военной политике активного сдерживания, в обеспечении мобильной перегруппировке сил и средств оперативно-тактических подразделений специального назначения возникает потребность во вторичной специализированной профильной подготовке врачей-специалистов восстановительного лечения, врачей экспертов ВЛЭ. Особая профильная подготовка диктуется как военно-политической обстановкой, так и тем обстоятельством, что процесс подготовки врачей для авиации ВКС, ВМФ и Сухопутных войск резко ослаб. Как показали наши исследования, многие госпиталя округов, флотов, имеющие подразделения ВЛЭ, укомплектованы лицами, не имеющими даже первичной подготовки по авиационной медицине. Ежегодная потребность в последипломной подготовке авиационных врачей составляет 30–40 человек в год, с учетом врачей, проходящих службу в авиационных подразделениях МВД и ФСБ.
В настоящее время авиационных врачей всего чуть более 1500 человек, ЛАМов – 12, отделений ВЛЭ – 10. Непосредственно во ВЛЭ участвуют более 100 врачей, из них всего около 25 военнослужащих. По предварительным прикидкам, произошло сокращение штатной численности более чем в четыре раза, кроме этого, укомплектованность личным составом оставляет желать лучшего. Так, в некоторых соединениях для медицинского обеспечения полетов выделяется один врач на два полка. Создается положение, когда авиационный врач становится учетчиком болезней и чиновником от медицины, а медицинское обеспечение полетов – дело десятое.
В настоящее время сертифицированная профессиональная переподготовка авиационных врачей осуществляется только на кафедрах авиационной и космической медицины Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО), однако в силу ряда объективных обстоятельств они не могут предоставить всей полноты необходимой информации в специальной области (новые факторы риска, связанные с авиатехникой, эргономика, клиническая авиационная медицина и врачебно-летная экспертиза), охватывающей всю государственную авиацию в целом.
Здоровье летных экипажей обеспечивается в системе «здоровье–работоспособность–надежность–экономический фактор» боевого ресурса авиации. На наш взгляд, это будет возможно, если профессиональная, клиническая, реабилитационная, экспертная подготовка авиационных врачей осуществляется с опорой на этиопатогенетические принципы раскрытия связей между факторами полета и снижения психофизиологических резервов, угрожающих безопасности полета. Для предотвращения летных происшествий по медицинским причинам в подготовке врачей повышается ценз умения прогнозировать состояние работоспособности в экстремальных условиях деятельности и способность восстанавливать утраченные резервы, противодействующие отрицательным факторам полета. Обучение авиационных врачей должно быть триедино: «наука–клиника–экспертиза».
Сегодня ВЛЭ к этому не готово прежде всего из-за сниженного статуса. Необходимы новый руководящий документ о роли, правах, ответственности, штатной структуре, способной эффективно выполнять столь сложные функции, и руководство решениями современных задач государственного (федерального) уровня, отвечающим реалиям сегодняшнего дня.
Эффективность ежегодного амбулаторного освидетельствования летного состава частей и подразделений авиации ВС РФ врачами лабораторий авиационной медицины остается также на недостаточно высоком уровне. На сегодняшний день эта система недопустимо редуцирована, о чем свидетельствует резкое возрастание диагнозов, установленных при первичном стационарном обследовании и освидетельствовании летного состава в возрасте до 30 лет.
Кроме того, проведенный анализ качества проведения амбулаторной ВЛК показал, что летный состав из-за отсутствия реальных возможностей осуществления отдельных видов клинико-инструментальных исследований (ЭГДС, ЭхоКГ, ВЭМ) в военных лечебных учреждениях проходит их в учреждениях гражданского здравоохранения или коммерческих медицинских центрах, которые не всегда выдают объективную оценку указанных исследований с позиций существующих требований ВЛЭ.
ЗАКОНОДАТЕЛЬНАЯ ЧЕХАРДА
В ходе проводимых реформ возникла и недопустимая законодательная чехарда. Так, в соответствии со статьей 58 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» в перечислении видов экспертиз врачебно-летная экспертиза, как особый вид медицинской экспертизы, вообще отсутствует. Действующими в настоящее время в России Федеральными авиационными правилами медицинского обеспечения полетов государственной авиации (приказ МО РФ № 265 от 27.04.09) порядок работы врачебно-летных комиссий и вопросы медицинского освидетельствования летного состава не регламентированы. Существующим постановлением правительства РФ от 4 июля 2013 года № 565 Минобороны полномочиями по разработке федеральных авиационных правил или иного нормативного правового акта, регламентирующего порядок медосвидетельствования авиационного персонала государственной авиации, не наделяется. Таким образом, можно констатировать отсутствие системы ВЛЭ летного состава государственной авиации, что ставит под сомнение достижение целевых показателей Государственной программы повышения безопасности полетов. Это же обстоятельство не позволяет утвердить новое «Положение о медицинском освидетельствовании летного состава авиации ВС РФ», которое не менялось более 17 лет (к примеру, за период с 1918 по 1999 год это положение менялось и дополнялось 18 раз).
Учитывая все вышеприведенные негативные факты, можно констатировать, что созданная более 100 лет назад стройная и эффективная система ВЛЭ к началу XXI столетия столкнулась с рядом новых и сложных проблем, требующих своего стратегического, тактического и оперативного решения. Во многом это вызвано, на наш взгляд, несоответствием старых, хотя и правильных методологических подходов к проведению ВЛЭ, новым условиям функционирования ВВС, да и всей государственной авиации в целом. И касается это практически всего спектра проблем: престижность авиации, отбор и обучение, экспертиза, безопасность полетов, экономический фактор и летное долголетие и, наконец, боеготовность и боеспособность авиации.
Итак, на современном этапе развития государственной (военной) авиации сохранение здоровья летного состава, продление сроков летного долголетия является одним из приоритетных направлений в деятельности медицинской службы частей и подразделений авиации ВС РФ. Значительная роль при этом принадлежит дальнейшему совершенствованию организационно-методических форм медицинского освидетельствования летного состава.
В настоящее время крайне необходимы разработка теоретических и прикладных основ дальнейшего совершенствования системы ВЛЭ государственной авиации и оценка ее эффективности применительно к задаче сохранения профессионального здоровья летного состава.
Для реализации данной программы необходимо решение следующих задач:
– обобщить этапность, методологическую основу и содержательность развития ВЛЭ в разные периоды реформирования ВС РФ;
– в часть 2 статьи 58 ФЗ № 323 от 21 ноября 2011 года включить в перечень видов медицинских экспертиз врачебно-летную экспертизу. Внести дополнение в постановление правительства РФ № 565 от 4 июля 2013 года в следующей редакции: «летный состав государственной авиации подлежит медицинскому освидетельствованию в соответствии с Федеральными авиационными правилами медицинского освидетельствования летного состава государственной авиации», утверждаемом министром обороны РФ. Минобороны России разработать и утвердить Федеральные авиационные правила медицинского освидетельствования летного состава государственной авиации;
– доукомплектовать должности авиационных врачей, ответственных за медицинское обеспечение полетов, согласно требованиям Воздушного кодекса РФ;
– провести анализ заболеваемости и основных причин медицинской дисквалификации летного состава в современных условиях;
– исследовать возможности диагностико-реабилитационно-экспертных методов и технологий медицинской службы ВКС, ЦВЛК МО РФ в решении задач сохранения профздоровья летного состава;
– исследовать и оценить эффективность практической реализации системы ВЛЭ летного состава;
– подготовить и обосновать концепцию создания системы ВЛЭ летного состава государственной авиации в современных условиях;
– обосновать образовательную программу по подготовке врачей ВЛЭ, включающую научную, дидактико-методическую, клиническую составляющую в виде инновационного учебного центра.
Надеемся, что реализация данной программы позволит всей системе медицинского обеспечения, научного сопровождения и медицинского освидетельствования занять достойное место в деле усиления боеготовности и боеспособности нашей авиации, обеспечения безопасности полетов, продления летного долголетия и повышения обороноспособности страны в целом.
