Реформа медстрахования может оставить пациентов без защиты

Интересы пациентов в системе здравоохранения защищают страховые компании. Фото с сайта www.minzdrav.gov.ru

Законопроект Минздрава РФ о передаче полномочий страховых медицинских организаций территориальным фондам обязательного медицинского страхования (ОМС) вызвал широкий резонанс. Ведь предлагаемая реформа затрагивает фундаментальные основы системы ОМС и может привести к коренным изменениям в российском здравоохранении. Речь идет об интересах миллионов пациентов, которые сейчас защищены страховыми организациями.

Согласно поправкам к федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании», которые разработало Министерство здравоохранения РФ, губернаторы смогут принимать решение о передаче функций страховых медицинских организаций территориальным фондам ОМС. Таким образом, документ допускает переход от многоканальной модели ОМС к одноканальной, где государственный фонд будет выполнять все функции страховщика, включая выдачу полисов, контроль качества и оплату медицинской помощи. Законопроект был внесен в Госдуму в конце сентября 2025 года вместе с проектом бюджета Федерального фонда ОМС на 2026–2028 годы.

В настоящее время система функционирует следующим образом: средства из Федерального фонда ОМС на бесплатную для россиян медицинскую помощь поступают в региональные фонды, которые заключают договоры со страховыми компаниями. Когда гражданину была оказана помощь, счета за нее медицинские организации направляют страховщикам, а те перечисляют им средства, полученные от территориального фонда. И при этом проверяют качество, сроки и объемы оказанной помощи и, если понадобится – защищают права пациентов. Граждане при этом сами выбирают, у какой страховой компании им получать полис ОМС.

Страховщики и фонды

Вот уже три десятилетия страховые медицинские организации выполняют функцию внешнего контроля качества и правового сопровождения пациента. Этот опыт позволяет оперативно ежедневно реагировать на обращения граждан, помогать им в сложных ситуациях, в решении споров при обжаловании действий медицинских организаций. Такая система обеспечивает прозрачность взаимодействия, связанного с получением медицинской помощи, разъяснением маршрутизации на всех этапах ее получения.

По сути, именно наличие независимого участника, действующего от имени застрахованных россиян, позволило системе стать более прозрачной, а защиту прав граждан обеспечить не на уровне деклараций, а на практике. По данным Всероссийского союза страховщиков, в 2024 году страховые медицинские организации в системе ОМС провели свыше 30 млн экспертиз и обработали больше 20 млн прямых обращений граждан, что показывает их высокую востребованность.

Страховщики внедряют современные инструменты мониторинга качества, цифровые сервисы обратной связи и экспертные системы оценки медицинских случаев – все это делает работу системы более эффективной.

Фонды же создавались как финансово-распределительные институты. Их задача – аккумулировать, направлять средства и контролировать их целевое расходование страховщиками и медицинскими организациями. Но они не располагают такой, как у страховщиков, клиентоориентированной инфраструктурой и экспертизой страхового анализа качества медицинской помощи. У них нет ни кадровых, ни организационных ресурсов, чтобы эффективно выполнять функции страховых компаний.

Для перехода к одноканальной модели фондам потребуется практически с нуля создавать инфраструктуру клиентской работы, обучить и нанять сотрудников, кратно нарастить объемы контроля качества оказания медицинской помощи. «От создания многоуровневой системы квалифицированных специалистов в сфере ОМС, обладающих достаточными знаниями и имеющих опыт по организации и проведению большого массива экспертных мероприятий, до адресного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, или оборудования новых рабочих мест, расходов на аренду зданий для их размещения – все это, по нашему мнению, приведет к существенному росту расходов фондов на территориях на выполнение своих функций», – комментировал ситуацию в СМИ вице-президент Всероссийского союза страховщиков Роман Щеглеватых.

«Фонды ОМС также выполняют важные функции, но качественно функционал страховых медорганизаций они выполнить не смогут, что совершенно очевидно в связи с их ведомственной принадлежностью и отсутствием какой-либо мотивации и конкуренции», – заявляют в Союзе пациентов, предложившем скорректировать законопроект.

Конфликт интересов

Сейчас страховая компания, по сути, является «защитником пациента» в системе здравоохранения. Именно она оценивает своевременность, объем и обоснованность оказания услуг, проводит экспертизы, выявляет дефекты и помогает устранить их в диалоге с медицинскими организациями. Благодаря этой независимости система ОМС сохраняет баланс между интересами государства, медицинских учреждений и граждан.

Потеря этого звена может привести к монополизации функций. Контроль, находящийся внутри одной административной структуры, теряет прозрачность и подотчетность гражданам. Территориальные фонды будут одновременно оплачивать медицинскую помощь и оценивать ее качество – то есть контролировать сами себя.

«По существу, совмещение в одном публичном центре функций администратора, страховщика, плательщика и контролера создает почву для конфликта интересов и разрушит механизм независимой экспертизы качества и страховой защиты прав застрахованных лиц, лишит систему прозрачности и объективности», – отмечает сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов.

«Новый законопроект позволяет главам регионов избавляться от независимого контролера простым росчерком пера и оставлять только бюрократический контроль территориальных фондов обязательного медстрахования. Эти территориальные фонды – часть Фонда обязательного медицинского страхования, они отделены от регионального здравоохранения только формально. На деле достаточно часто они образуют с теми, кого должны проверять, общую систему. Исключение из ОМС страховых медицинских организаций, которые неподотчетны чиновникам, сделает систему здравоохранения более закрытой, непрозрачной и критично повысит риски самых разнообразных злоупотреблений», – предупредил депутат Михаил Делягин на обсуждении законопроекта в Госдуме.

Создание страхового звена в системе ОМС в свое время было задумано не просто так, а для того, чтобы создать посредника в отношениях между государственными органами и рядовым потребителем, напомнил «НГ» заместитель научного руководителя Финансового университета при правительстве РФ Александр Шатилов. «Предполагалось, что компании, работающие на рынке ОМС, будут не только контролировать качество медицинского обслуживания, но и служить своего рода аккумулятором и распределителем свободных средств. Это необходимо для того, чтобы финансирование медицины было максимально приближено к нуждам конкретного пациента», – отметил он.

«И надо сказать, потребность в таком посреднике никуда не исчезла, – подчеркнул эксперт. – Исследования качества жизни, проводимые в Финансовом университете при правительстве РФ, показывают, что уровень медицинского обслуживания остается одной из самых волнующих тем для населения российских городов».

Еще один немаловажный фактор – конкуренция. Многоканальная модель ОМС, при которой в одном регионе работают несколько страховых медицинских организаций, стимулирует их становиться эффективнее. Страховые компании развивают сервисы, внедряют цифровые решения, обучают экспертов, повышают стандарты обслуживания. Монополизация функций приведет к снижению мотивации к улучшениям.

Как обеспечить результат

Большинство участников общественного обсуждения законопроекта не поддержали новации Минздрава. Голосование по документу было завершено 5 октября, против поправок выступили 1333 участника, за – только 12.

По мнению экспертов, реформирование ОМС должно идти не по пути сокращения роли страховых компаний, а по пути усиления их экспертного потенциала. Это позволит не только повысить качество медицинских услуг, но и сделать систему более ориентированной на пациента. Ведь именно страховые компании в этой системе выполняют ключевую функцию внешнего контроля качества медицинской помощи, что обеспечивает независимую оценку действий медицинских организаций и позволяет оперативно устранять нарушения.

Опыт показывает, что именно внешние механизмы – страховые экспертизы, анализ жалоб, аудит качества – обеспечивают реальный результат. Баланс между контролем и конкуренцией способен обеспечить устойчивое развитие здравоохранения.

Участники рынка считают, что реформирование системы ОМС нужно проводить при условии сохранения независимого контроля, прозрачности финансовых потоков и сохранения права пациента на защиту своих интересов. Любые преобразования должны сохранить доверие пациентов к системе ОМС и обеспечить стабильность и предсказуемость получения медицинской помощи. Эффективная система ОМС с этой точки зрения – это партнерская модель, где страховые компании, территориальные фонды и медицинские организации действуют в единой логике: контроль, помощь, качество.

Поэтому очевидно, что реформы в обязательном медицинском страховании требуют взвешенного подхода, особенно учитывая тот факт, что изменения касаются сферы, от которой напрямую зависит здоровье миллионов жителей страны. «Сегодня требуются дополнительные действия по совершенствованию медицинского обслуживания в регионах. И страховые компании из системы обязательного медицинского страхования могут способствовать тому, чтобы люди получили более качественное медицинское обслуживание и не искали врачей в платных клиниках или в других городах», – говорит Александр Шатилов.

Без повышения уровня медицинского обслуживания представляется проблематичным достижение целей национального развития, поставленных президентом России, предупреждает он. «Так что страховую составляющую в системе ОМС надо не сворачивать, а, наоборот, расширять и укреплять», – подчеркнул эксперт.n