Давид Заридзе
В России плохо обстоит дело с подготовкой специалистов по маммографии.
Фото Интерпресс/PhotoXPress.ru
В России подводят итоги первого года диспансеризации населения. Из отчетов следует, что диспансеризация проходит успешно. И с этим, если верить приводимым цифрам, нельзя не согласиться. Диспансеризацию прошли 20 млн человек, а успешность такого рода мероприятия в значительной степени зависит от охвата населения. Опыт скандинавских стран показал, что, например, скрининг рака шейки матки эффективен лишь при охвате цитологическим тестированием более 70% женщин, подлежащих скринингу.
Однако говорить об эффективности диспансеризации в России рано. Для этого нужны многие годы наблюдения за ее участниками. Тем более что ее эффективность измеряется снижением смертности, а не увеличением количества выявленных болезней, то есть ростом заболеваемости.
Важный компонент диспансеризации – скрининг (раннее выявление) злокачественных опухолей. С этой целью российским женщинам предлагается проходить осмотр у фельдшера (акушерки), включая взятие мазка на цитологическое исследование, маммографию (то есть рентгенографию молочных желез), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, исследование кала на скрытую кровь, флюорографию грудной клетки. Мужчины в дополнение к трем последним исследованиям должны сдавать кровь на определение простатспецифического антигена (ПСА).
Перечень диагностических процедур в российской программе диспансеризации значительно шире, чем в большинстве стран мира. В странах Европейского союза, США, Канаде рекомендуют проводить скрининг рака молочной железы (маммографию), шейки матки (цитологическое исследование или тестирование на вирус папилломы человека) и толстой кишки (тест на скрытую кровь или сигмоидоскопию). Этот выбор основан на результатах научных исследований об эффективности этих методов скрининга. Что касается скрининга рака простаты (ПСА), то он признан в большинстве стран мира не только неэффективным, но имеющим негативные последствия.
В США, стране, имеющей двадцатилетний опыт массового тестирования ПСА, практически все профессиональные медицинские ассоциации рекомендовали отказаться от него. Тщательный анализ результатов показал, что часто такое тестирование становится причиной гипердиагностики, то есть установления диагноза рака в случаях, когда его нет, и соответственно проведения ненужного, а иногда и чрезмерного лечения.
Так, медицинский директор Американского противоракового общества профессор Броули в своем докладе на Российском форуме «За здоровую жизнь» (9 декабря 2013 года) рассказал, что в США за последние 20 лет проведено более миллиона ненужных операций, включая удаление простаты. Показательно, что американские урологи, которые стояли в обороне 20 лет, вынуждены были признать, что массовое ПСА-тестирование не только неэффективно, но и вредно. В мае 2013 года появилось заявление Американской урологической ассоциации, которое не рекомендует проводить массовый ПСА-скрининг рака простаты.
Теперь сопротивляются российские урологи в лице главного нештатного специалиста Минздрава РФ, усилиями которого массовое ПСА-тестирование все еще фигурирует в приказе Минздрава по диспансеризации. Вследствие массового ПСА-тестирования статистические показатели заболеваемости раком простаты в России резко выросли, что, кстати, ошибочно расценивается как эффективность скрининга. Однако на основании американского опыта можно предположить, что этот рост происходит в основном за счет гипердиагностики, то есть выявления клинически незначимых форм рака простаты, что по определению влечет за собой ненужное лечение, включая калечащие операции. Вот об этой самой гипердиагностике и миллионах ненужных операций и говорил профессор Броули.
Вообще программа диспансеризации населения (говорю о ее онкологическом компоненте) составлена, мягко говоря, непрофессионально, без учета научных данных по этой проблеме. Так, например, взятие мазка с шейки матки для последующего цитологического исследования проводит фельдшер, что совершенно недопустимо. От качества взятия мазка, его нанесения на предметное стекло и последующей обработки зависит диагноз. Объясняют, что на многих участках нет акушерок, а тем более врачей акушеров-гинекологов.
Казалось бы, первое, что надо сделать, это обеспечить этот участок квалифицированным специалистом или,в крайнем случае временно, до лучших времен отказаться от проведения бессмысленной диспансеризации на этих участках.
Вызывает сомнение и качество маммографических исследований. Оно проводится в одной проекции, а не в двух, что противоречит принятым стандартам. План закупки маммографов на всю первичную медицинскую сеть страны был успешно выполнен. Хуже обстоит дело с подготовкой специалистов по маммографии. Кроме того, обширный парк маммографов не обеспечен медицинскими физиками, которые должны следить за состоянием оборудования. От этого зависит качество изображения, а также, что немаловажно, доза облучения, которую получит женщина при обследовании.
Хочу еще раз высказаться о массовом флюорографическом обследовании населения. Это исключительно наш, отечественный феномен. Флюорография была главной фишкой диспансеризации населения в Советском Союзе. И сегодня флюорография включена в программу диспансеризации. Причем попытка объяснить, почему мы опять наступаем на те же грабли, сводится к никак не обоснованному утверждению, что она – флюорография – улучшает раннюю диагностику рака легкого и туберкулеза. И это несмотря на то, что имеются неопровержимые данные о неэффективности массового проведения флюорографии для ранней диагностики не только рака легкого, но и туберкулеза. Об этом говорится в соответствующих документах ВОЗ. Кроме того, известно, что флюорография повышает риск развития рака легкого. Ведь флюорография – метод лучевой диагностики, и соответственно обследуемый подвергается воздействию ионизирующей радиации.
Каждый метод раннего выявления рака, скрининга рака, работает только тогда, когда он выполняется высококвалифицированными специалистами с соблюдением всех правил, всех рекомендаций. Иначе он бесполезен, а иногда приводит к ненужным дополнительным диагностическим и лечебным процедурам, которые, в свою очередь, могут вызывать осложнения. Все это указывает на то, что скрининг рака должен осуществляться не в поликлиниках, как это делается сейчас, а в специализированных центрах квалифицированными специалистами с учетом имеющегося международного опыта и современных научных данных.
