Владимир Гришин
Сегодня пациент остается один на один с медициной.
Фото Алексея Калужских (НГ-фото)
Чем больше экономические возможности России, тем выше качество жизни граждан, тем больше спрос на высокие социальные стандарты, определяющие это качество. Выступая на «Гражданском форуме», Дмитрий Медведев определил основу социальной политики государства на предстоящий период: «Человек будет главным объектом вложений со стороны государства».
В вечной и потому ключевой проблеме человечества – как организовать систему сохранения своего здоровья – мы дошли до развилки: куда идти дальше? Смотреть назад, на советскую патерналистскую, бюджетную и жестко регламентированную медицину или перенимать разнообразный, затратный и противоречивый опыт страховой медицины развитых стран? Продолжать развивать собственную модель медицинского страхования или искать иные пути?
Все ближе подходя к пониманию национальной философии, мы хотим создать общество истинно демократическое, с либеральной экономикой и ярко выраженными социальными приоритетами.
Убежден, что такого синтеза можно достичь. Эффективным инструментом современной социальной политики России могут стать накопительные счета.
Финансовый мистицизм
Накопительные счета – известная банковская категория; однако мы будем говорить о новом понятии – социальных накопительных счетах (СНС), которые можно использовать на различные накопительные цели: медицинские, пенсионные, образовательные, юридические, на покупку жилья.
СНС – это именной счет в банке, который может использоваться только по специальному назначению (оплата медицинских или образовательных услуг, пенсионные расчеты и накопления и т.д.). Средства на счете не облагаются налогами, могут использоваться для вклада в инвестиционный фонд и возвращаться назад, даже наследоваться. Для работника бюджетной сферы и его семьи накопительный счет обеспечивается государством, для наемного работника частного предприятия – работодателем, для частника – собственными доходами.
Появление технологии накопительных счетов не случайно. При оплате медицинских услуг между пациентом (потребителем) и врачом (производителем) всегда стоит некто третий, посредник, осуществляющий функцию этой оплаты. Без посредника не обойтись, так как только очень богатые люди могут позволить себе прямую оплату медицинского обслуживания на уровне мировых стандартов. Мы стремимся к медицине именно такого стандарта, но это удовольствие не менее дорогое, чем жилье в Москве.
Во всех без исключения странах со страховой медициной наблюдается постоянное удорожание страховок. Американцы подсчитали, что при сохранении нынешней тенденции через 10–15 лет медицинская страховка станет не по карману большинству населения, а общие расходы на национальное здравоохранение уже к 2015 году могут составить 30% ВВП.
В случае с государственной «бесплатной» медициной действуют те же законы, и бюджетные расходы претерпевают тот же спиралевидный рост, увеличивая в конечном счете социальную составляющую всех налогов (и не только ЕСН).
Уже сегодня население четырежды платит за медицинскую помощь – через общие налоги; ЕСН – взносы на обязательное медицинское страхование (ОМС); платежи на добровольное медицинское страхование (ДМС) и из собственного кармана в карман медиков. Кто контролирует эти немалые потоки денежных средств?
При этом долгие годы у нас удерживаются на неприлично низком уровне официальные расходы государства на здравоохранение. Не потому ли так высока доля платности (до 50%)? При этом основной ее объем приходится на государственные медицинские учреждения. Неуклонный и неконтролируемый рост стоимости медицинского обслуживания не сопровождается повышением результативности лечения.
Мировое здравоохранение жестко столкнулось с необходимостью срочно модернизировать вышеописанную трехчленную систему оплаты медобслуживания, в которой отсутствует непосредственное участие гражданина – пациента в оплате услуг и его персональный контроль за этим процессом. И потому, как старый, протекающий водопровод, система требует все больше и больше воды (денег) для удовлетворения одних и тех же нужд.
В финансовом плане между пациентом и врачом устанавливаются почти мистические отношения. Пациент не знает и чаще всего не хочет знать, почему врач, прописывая ему те или иные лекарства и процедуры, по привычке накручивает их стоимость (это присуще как государственным, так и частным медицинским учреждениям).
Потребитель медицинского обслуживания тотально отстранен от самого процесса оплаты предоставляемых медицинских услуг (в том числе при корпоративном добровольном медицинском страховании). Иными словами, отсутствие выбора, прозрачности, контроля, в конечном счете – юридической ответственности как врача, так и пациента является причиной безудержного роста стоимости медицинского обслуживания. Не случайно здравоохранение и у нас, и, например, в США является одной из самых коррупционных отраслей (оценка Международной организации Transparency International).
Именно в качестве защитной реакции на столь пагубное развитие дел в системе здравоохранения, а не от хорошей жизни, возникла идея социально-рыночной реформы в виде накопительных счетов.
Готовясь к стратегическим решениям по выстраиванию эффективной социально ориентированной налоговой политики, крайне важно сначала выработать меры по контролю и сдерживанию необоснованных расходов, исключить их дублирование, вовлечь в этот процесс все заинтересованные стороны (государство и гражданина, финансистов и медиков, банковский и страховой секторы и т.д.).
В ближайшее время необходимо решить довольно сложную задачу – организовать персональный потребительский контроль медицинских услуг в рыночных условиях работы отрасли. Это позволяют сделать медицинские накопительные счета.
Образно говоря, это активация роли гражданина как получателя медицинских услуг, расширение элемента выбора и конкуренции в отношениях «пациент – врач», то есть элементов свободного рынка, которые, как известно, пока не имеют равных по эффективности.
Несмотря на пока непривычное название – медицинские накопительные счета, – это пожизненный социальный капитал любого гражданина, который он может при определенных условиях (например, по достижении пенсионного возраста) снять со счета и использовать по своему усмотрению.
Основополагающим моментом организации МНС является принцип индивидуальной ответственности человека за собственное здоровье. Индивидуальная ответственность – это краеугольный принцип свободы как таковой и любого свободного рынка. МНС – это рыночная реформа в здравоохранении, позволяющая решить социальные задачи здравоохранения при помощи экономических механизмов.
Собственные деньги, с собственного счета, отданные за собственное здоровье, быстрее и лучше любого агитатора убедят население России в том, что здоровье – это высшая личная ценность.
Технология прозрачности
Предвосхищая укоры критиков, сразу скажу, что мы просто обязаны учитывать специфические условия, в которых последние 60 лет развивалось отечественное здравоохранение.
Можно определить 10 основных принципов предлагаемого накопительного метода страхования в сфере охраны здоровья граждан:
– значительно более высокая заинтересованность и участие гражданина – потребителя медицинских услуг в собственном страховании, обязательном для всех категорий населения;
– прозрачность ценообразования для медицинских услуг, легальная оплата и гарантированный стандарт качества медицинского обслуживания;
– расширение возможностей свободно выбирать медицинское учреждение и квалификацию специалиста, оказывающего медицинскую помощь;
– более социально направленная новая налоговая политика, внедрение экономической и юридической ответственности работодателей, работников и членов их семей, банковского и страхового секторов и др. за сохранение здоровья граждан;
– внедрение принципа «социального капитала», которым можно оперировать и обеспечивать его прирост; МНС остается с потребителем и может быть использован по его усмотрению;
– исключение дублирования и более эффективное использование финансовых средств на медицинские нужды, внедрение одноканальности расходов и соответственно увеличение объема финансовых ресурсов в расчете на одного застрахованного гражданина;
– передача контроля за расходами на медицинские цели самому застрахованному, тем самым сдерживание роста стоимости медицинских услуг;
– повышение престижности медицинской профессии, официальных доходов и правовой защищенности медиков;
– применение безналичной формы оплаты услуг, связывание большого объема денежной массы, что обеспечит ощутимый антиинфляционный эффект;
– развитие в здравоохранении реального платежеспособного спроса, обеспечивающего постоянное техническое перевооружение.
Итак – персональный потребительский контроль или «власть потребителя», когда он не безучастный и юридически не защищенный субъект в системе медицинской помощи, а хозяин этого процесса.
Одновременно возрастает ответственность гражданина за свое здоровье и здоровье своей семьи. Провозглашенные равные права на получение медицинской помощи для всех граждан – горожан и селян – во всех уголках страны, при полноценном финансовом обеспечении тарифа, становятся реальностью, а медперсонал и пациенты будут точно знать: кто, сколько и когда все оплачивает.
Предлагаемый накопительный метод страхования удобен и логичен. Если традиционная медицинская страховка связана с определенным местом работы (уходишь с работы – теряешь страховку) и при неиспользовании пропадает (принцип use or lose – «используй или потеряешь»), то медицинские накопительные счета – всегда с тобой.
Умный потребитель – прежде всего информированный потребитель, и умный пациент – прежде всего информированный пациент, поскольку максимально полная информация о квалификации лечебного учреждения и работающих в нем докторов, об ассортименте и качестве их услуг позволяет делать правильный выбор. Это знание является составной частью технологии МНС.
Прозрачность медицинской услуги повышает ее качество и эффективность. Человек вовлекается в процесс собственного излечения и из просителя становится потребителем.
Прозрачность (в широком смысле слова) – именно этого элемента недостает действующей системе здравоохранения. Решение данной задачи позволит объединить все заинтересованные стороны. МНС можно рассматривать как следующую фазу медицинского страхования, своеобразный переход от мистицизма в понятиях «медицинская помощь», «здравоохранение» к более реальному, прозрачному, экономически рациональному отношению к охране собственного здоровья.
Прозрачность экономики здравоохранения, персональный потребительский контроль, рост качества медицины и легальных заработков медперсонала, повышение юридической ответственности всех сторон и граждан за сохранение здоровья – все эти пункты объединяются в неразрывное целое.
Первый вице-премьер Дмитрий Медведев пишет на своем интернет-сайте: «Значительное число граждан не могут получить необходимую дорогостоящую (высокотехнологичную) медицинскую помощь из-за отсутствия эффективного механизма ее финансирования».
Медицинские накопительные счета – один из таких механизмов. Не зря такие разные с точки зрения социального опыта страны, как ЮАР (первооткрыватели), США, Чехия, Канада, выбрали МНС как спасение от надвигающегося кризиса национальных систем здравоохранения. В прошлом году на 45-й сессии Комиссии социального развития ООН мне удалось лично познакомиться с тем, как США начали преодолевать кризис своей системы здравоохранения.
Кто будет делать реформу
За последние 15 лет у нас в России были предприняты усилия по построению собственной национальной системы охраны здоровья, основанной на страховании и учитывающей кардинальные изменения в нашей экономике. Было большое желание привить на нашей почве опыт зарубежных стран.
Однако одного желания мало. Нужны еще опыт и знание внутренних проблем отрасли, понимание интересов как пациентов, так и врачей, работодателей и работников, других категорий граждан, мужество изменить сложившуюся практику, и, что самое главное, нужна общественная поддержка, доверие со стороны всех слоев общества, ибо без этого любая реформа обречена, а социальная тем более. Люди должны ясно понимать, что нынешняя реформа здравоохранения проводится в их интересах и принципиально отличается от реформ 90-х.
Реформа обречена без поддержки медицинского сообщества. Это не так просто: помимо самоотверженных врачей и медсестер есть немало медицинских чиновников и медперсонала, которые научились извлекать существенные личные материальные блага из чаяний страждущих людей.
Еще одной важнейшей проблемой является кадровый состав управленцев – организаторов новых форм здравоохранения. Они должны быть способны стратегически мыслить, адекватно реагировать на происходящее вокруг и при этом не забывать, что любые реформы делаются людьми и для людей. Таких – единицы.
Поэтому важны не только выверенные решения, крайне нужны грамотные управленцы, знающие особенности работы всех звеньев отрасли, обладающие комплексным подходом и знаниями в различных областях хозяйствования, имеющие опыт прежде всего административной работы в построении систем здравоохранения, способные объединить вокруг себя людей с различными взглядами и опытом.
При проведении реформы у руководства страны будут и другие серьезные проблемы, требующие комплексных и стратегических решений на национальном уровне (для МНС необходимы высокая степень надежности тех банков, которые будут эти счета обслуживать, иное информационное обеспечение отрасли и технологическая совместимость страховых компаний).
Потребуется совсем другая степень ответственности медицинских чиновников, ибо даже небольшая ошибка при реализации реформы вызовет необратимую и позорную потерю доверия со стороны населения, как это было во время монетизации льгот или при введении дополнительного лекарственного обеспечения.
Поскольку нечто подобное мы уже начали делать в пенсионном обеспечении, предлагаю на первом этапе внедрить медицинские накопительные счета для детей, обеспечив тем самым прозрачность и полную бесплатность их медицинского обслуживания (отказавшись, например, от квотирования помощи).
Намеренно не раскрываю всех деталей системы накопительных счетов, прежде всего в здравоохранении, – сейчас время концептуальных подходов. Именно сейчас, когда у нас имеется твердая политическая воля руководства страны и соответствующие финансовые ресурсы для того, чтобы изменить качество и уровень нашей социальной среды.
