Наталья Травкина
Некоторые американские больницы, такие как эта, известны всему миру.
Фото Reuters
Закону о реформе системы американского здравоохранения (P.L. 111–148), подписанному президентом Бараком Обамой 23 марта с.г., возможно, действительно предстоит стать судьбоносным – и не только с точки зрения политического будущего нынешней администрации демократов, но и в плане политической и идейной эволюции американского общества. Кассандры от нумерологии, вероятно, еще долго будут гадать на его скрытой числовой символике (1+4+8 = 13), которая может обернуться счастливым или несчастливым будущим для сторонников или противников реформы. Ведь есть горячие головы, что увидели в реформе призрак финансового краха и как следствие – возможность очутиться в «Германии образца 1933 года».
Реформа и политика
Политтехнологи Демократической партии никогда не скрывали далеко идущих стратегических политических расчетов, которые они связывали с введением в США системы всеобщего медицинского страхования. Значительные группы американского населения, не имеющие медицинской страховки и соответственно лишенные гарантированного доступа к медицинскому обслуживанию, всегда рассматривались ими как потенциальный резерв массовой политической базы Демократической партии. Их численность на сегодняшний день составляет 46–47 млн. человек.
Демократы учитывают опыт реформ или попыток реформ в прошлом. Так, закон о социальном обеспечении, принятый в 1935 году по инициативе Франклина Рузвельта, обеспечил демократам политическое доминирование в стране на протяжении почти 20 лет – с начала 1930-х до начала 1950-х годов. Осуществленные президентом Линдоном Джонсоном в 1965 году социальные реформы, которыми была введена государственная система медицинского обслуживания пенсионеров и определенной части малоимущих слоев населения, живущих на доходы ниже уровня бедности, позволили поддерживать господство социальной философии американских либералов на протяжении 15 лет – вплоть до рейгановской консервативной «контрреформации» начала 1980-х годов.
В немалой степени этими соображениями руководствовался и президент-демократ Билл Клинтон, когда попытался в 1993–1994 годах ввести в США систему универсального медицинского страхования. Провал демократов в тот период американские аналитики не в последнюю очередь связывали с неумелой тактикой проведения реформы через Конгресс политически амбициозной четы Клинтонов (президент назначил ответственной за разработку и законодательное обеспечение реформы первую леди, которая не занимала в его администрации никакой официальной должности).
На протяжении последних 40–50 лет темпы роста расходов на здравоохранение в США превышали темпы роста ВВП, и в 1980-е годы расходы на здравоохранение в относительном выражении перевалили за 10% ВВП. В настоящее время медико-промышленный комплекс (МПК) превратился в ведущую сферу американской экономики, через которую проходит порядка 17% ВВП страны, или 2,6 трлн. долл. Среди всех промышленно развитых стран мира США находятся на первом месте по уровню относительных и абсолютных затрат на здравоохранение. Ежегодные расходы США на медицинское обслуживание на душу населения составляют порядка 7,5 тыс. долл., что в 1,5–2 раза превышает аналогичные расходы других стран мира с высокими доходами на душу населения.
Современный МПК США – это свыше 15 млн., или свыше 10%, совокупной рабочей силы, занятой в экономике. Из них порядка 1 млн. составляют дипломированные врачи, свыше 3 млн. – профессиональные медсестры, почти 3,5 млн. – вспомогательный технический персонал. МПК США сегодня – это 5,7 тыс. больниц с примерно 1 млн. койко-мест, 3 тыс. психиатрических больниц и клиник с 200 тыс. койко-мест, почти 17 тыс. домов сестринского ухода с 1,7 млн. койко-мест. Американский МПК – это десятки тысяч крупных, мелких и средних фирм – производителей медицинского оборудования, сотни фармакологических компаний, в том числе ведущих мировых производителей лекарств с ежегодным объемом продаж в несколько сотен миллиардов долларов.
Однако дело не только в этих внушительных цифрах и показателях. Со времен Рональда Рейгана, когда определяющую роль в американской политике, и прежде всего в исходе президентских выборов, стали играть финансовые средства «корпоративных спонсоров», демократы отчаянно искали те сектора экономики, которые могли выступить действенной финансовой альтернативой военно-промышленному комплексу (ВПК) и топливно-энергетическому комплексу (ТЭК), традиционно ориентировавшихся на Республиканскую партию. В 1990-е годы эта альтернатива, казалось, была найдена администрацией Клинтона в лице корпораций информационно-коммуникативной сферы, однако лопнувший весной 2000 года пузырь на рынке информационно-коммуникативных технологий (ИКТ) вынудил демократов к дальнейшей активизации поисков корпоративной опоры.
Законодательное оформление реформы системы американского здравоохранения позволяет говорить о том, что в целом с этой задачей новое руководство демократов более или менее успешно справилось. При этом не следует забывать, что многие влиятельные сегменты МПК активно поддержали Барака Обаму на президентских выборах 2008 года, не без основания рассчитывая на то, что сотни миллиардов долларов, ассигнуемых из федерального бюджета на реформу системы здравоохранения, в конечном итоге осядут на счетах практикующих врачей, больниц, фирм и компаний, прямо или косвенно связанных с МПК.
Зияющие дыры американского здравоохранения и их виртуальное латание
Основные проблемы американского здравоохранения с точки зрения эффективности расходуемых средств наиболее заметны в сравнении с базовыми данными систем здравоохранения других ведущих стран мира, в частности, например, Германии.
Ахиллесова пята американской системы здравоохранения состоит в фундаментальной нерешенности форм взаимодействия государственного и частного секторов экономики. В результате государство в лице федерального правительства, выделяя колоссальные средства для финансирования федеральных программ здравоохранения, не имеет действенных рычагов контроля и регулирования издержек и цен на рынке медицинских услуг и фармацевтических препаратов. Стоимость медицинского обслуживания стремительно и необоснованно растет. Согласно подсчетам аналитиков Министерства здравоохранения и социальных услуг США, среднегодовое (примерно 10%) увеличение темпов роста медицинских расходов в стране в период с 1960 по 2007 год на 56% объяснялось действием инфляции, на 11% – темпами роста населения и только на 33% стало следствием научно-технического прогресса, служащего качественному росту предоставляемых медицинских услуг и препаратов.
По замыслу авторов реформы она должна сделать медицинское страхование более доступным, запретить страховым компаниями взвинчивать цены в связи с ухудшением состояния здоровья клиентов или отказывать в страховании хроническим больным, а также больным детям. Для тех, кто страдает различными заболеваниями, но не имеет до сих пор страховки, создана специальная программа, в рамках которой они смогут на льготных условиях ее приобрести. Родители получили право вписывать в свои страховые планы детей, пока тем не исполнится 26 лет. Будут установлены лимиты на стоимость страховки, а также на стоимость визитов к врачу. Налоговые льготы получат предприятия малого и среднего бизнеса, предоставляющие страховку своим сотрудникам.
Ряд положений реформы вступает в силу уже в 2010 году. В 2011 году изменения коснутся федеральной программы медицинского страхования пенсионеров «Медикэр». Врачи, работающие с малоимущими группами населения, получат прибавку к зарплате, а те, кто пользуется их услугами, смогут ежегодно проходить бесплатную диспансеризацию. Для них также предполагается ряд дополнительных услуг. Неимущие, которые нуждаются в постоянном уходе, получат возможность жить в специализированных медицинских центрах.
Будут повышены требования к страховщикам и работодателям. Под угрозой штрафов им придется изыскивать возможности предоставлять клиентам и сотрудникам как можно более экономичные планы с максимальным покрытием.
Предполагается, что к 2019 году система обязательного медицинского страхования распространится дополнительно на 32 млн. американцев (соответственно степень охвата населения в возрасте моложе 65 лет вырастет с нынешних 83% до 94%, то есть медстраховки все еще не будут иметь 16 млн. американцев. Все это представляло бы значительный интерес, если бы не одно обстоятельство – решение проблемы в значительной части носит виртуальный характер.
В определенной степени этот парадокс объясняется провалом плана реформы в период администрации Клинтона. В то время план введения в США системы универсального медицинского страхования был построен на классических принципах социального реформирования ХХ века. Они просты: новые программы должны оплачиваться из новых налогов. Однако именно об этот принцип споткнулась тогда реформа: с 1990 года под мощным давлением правоконсервативных сил (и вплоть до настоящего времени!) в США прекратилось повышение ставки единого социального налога.
Голос противников введения новых федеральных налогов пришлось учесть разработчикам нынешней реформы системы американского здравоохранения. Они постарались сделать ее максимально безналоговой (для рядовых налогоплательщиков) и фактически построенной на виртуальных поступлениях – реалиях электронного XXI века. Это должно было гарантировать прохождение плана реформы через горнило политических баталий. Согласно расчетам Бюджетного управления Конгресса США (БУК), общая стоимость реформы обойдется федеральной казне в течение 2010–2019 годов предположительно в 938 млрд. долл. Они должны сложиться из 540 млрд. долл. (т.е. порядка 60%), полученных за счет экономии средств и повышения эффективности управления двумя основных федеральными программами медицинского обслуживания населения «Медикэр» (федеральная программа обслуживания престарелых) и «Медикейд» (федеральная программа медицинского обслуживания малоимущих), а остальные 400 млрд. долл. (т.е. 40%) – за счет сборов, штрафов и новых видов акцизных налогов.
 В городе Роквилле под Вашингтоном ведутся пионерные медицинские исследования. Фото Reuters |
Львиную долю новых поступлений –150 млрд. долл. – должен обеспечить новый акцизный налог в размере 40% на частные групповые страховые медицинские полисы, превышающие 8,5 тыс. долл. в расчете на одно физическое лицо и превышающие 23,0 тыс. долл. на семью. Он вводится с 1 января 2013 года. Второй по значимости канал поступлений – 90 млрд. долл. – будет сформирован за счет повышения на 1% налога на больничное обслуживание для лиц с годовым доходом свыше 200 тыс. долл. (для семейных пар – с годовым доходом свыше 250 тыс. долл.). Он также будет введен с 1 января 2013 года. Этот вид поступлений является классическим видом налогов на богатых, что с популистской точки зрения, вероятно, сегодня рассчитано верно, однако до крайности увеличивает сопротивление реформе. Третьим источником поступлений в сумме 60 млрд. долл. должны стать сборы с фирм, предоставляющих страховые медицинские услуги.
Производители и импортеры некоторых видов медицинского оборудования обязаны ежегодно «скидываться» на сумму в 2–3 млрд. долл., с тем чтобы обеспечить в течение следующего десятилетия поступление 19,2 млрд. долл., а еще 17,1 млрд. долл. начиная с 2012 фин. года будет получено за счет повышения прозрачности в бухгалтерской отчетности американских корпораций. Иными словами, корпоративному сектору американской экономики также предлагается по-хорошему ежегодно отстегивать на медицинские страховки порядка 2–2,5 млрд. долл.
Детально расписывать номенклатуру и объемы предполагаемых медицинских услуг для лиц, в настоящее время их в США не имеющих, – занятие более чем бессмысленное. Да и как всерьез можно говорить о регулярных поступлениях в объеме нескольких десятков миллиардов долларов ежегодно за счет «бюджетной экономии» и «борьбы с расточительством» в рамках федеральных программ медицинского обслуживания «Медикэр» и «Медикейд»?!
Всю финансовую эфемерность закона о доступном медицинском обслуживании был вынужден признать не кто иной, как директор Бюджетного управления Конгресса Д.Эмелдорф, под руководством которого на протяжении последнего года и готовились все аналитические обоснования различных вариантов реформы американского здравоохранения. Уже после принятия Конгрессом законодательства о реформе американского здравоохранения он прямо заявил в своем интернет-блоге: «Все наши расчеты крайне неопределенны, а приблизительность оценок отражает именно эту неопределенность». По оценке других экспертов, если Конгресс не будет манипулировать средствами уже действующих федеральных программ медицинского обслуживания, то следует ожидать среднегодовой рост дефицита федерального бюджета на протяжении ближайших 10 лет на 0,25% ВВП дополнительно только за счет программ здравоохранения.
Парад суверенитетов
Годовая битва за реформу системы здравоохранения в Конгрессе США и в американском обществе убедительно показала американскому политическому истеблишменту, что в лице Обамы он имеет, пользуясь известной терминологией Уинстона Черчилля, «льва и лисицу». Чернокожий президент предстал перед американской общественностью не выходцем из «хижины дяди Тома», а искусным стратегом и тактиком, которому в принципе по плечу решение невероятно сложных политических головоломок. Когда в феврале 2009 года Обама изложил подход своей администрации к реформе системы здравоохранения, многие в США восприняли его с известной долей скептицизма, поскольку на протяжении предыдущих 50 лет дорожная карта реформы системы медицинского обслуживания являла собой наглядный пример упущенных возможностей, грандиозных провалов и доставшихся невероятной ценой малозначительных достижений.
На первых этапах продвижения реформы Обама, по всей видимости тщательно проанализировавший причины провала усилий администрации Клинтона в середине 1990-х годов, действовал из-за кулис, предоставив Конгрессу возможность поработать над различными вариантами реформы. К концу 2009 года, казалось, необходимый компромисс был найден – два достаточно близких варианта реформы прошли через Палату представителей (в ноябре) и Сенат (в декабре), и оставался только формальный этап согласительной комиссии, но тут все карты спутала победа на досрочных выборах в Сенат от штата Массачусетс республиканца Скотта Брауна. Она, казалось, нанесла сокрушительный психологический удар по стану демократов, так как лишила демократов квалифицированного большинства в 60 голосов, необходимых для окончательного прохождения проекта реформы через Сенат, и дала сигнал для формирования широкой коалиции противников реформы.
В начале февраля с.г. администрация представила Конгрессу проект федерального бюджета на очередной финансовый год, из которого вытекало, что в ближайшем будущем США ожидают бюджетные дефициты в размере от 1,0 до 1,5 трлн. долл. В этих условиях «навесить» на систему федеральных финансов дополнительно по 100 млрд. долл. ежегодно многим политикам, даже в Демократической партии, казалось политическим самоубийством, однако Обама решил сыграть ва-банк и в конце февраля сам сформулировал план реформирования системы здравоохранения.
От итогов голосования в Палате представителей 21 марта с.г., по сути, зависела дальнейшая политическая судьба всего президентства Обамы. Тот факт, что он решил поставить на кон весь свой политический капитал – говоря словами Редьярда Киплинга, рискнуть «все проиграть, стать нищим и никогда не пожалеть о том», многое сказало о личности 44-го президента. То, что не удалось Клинтону, удалось Обаме: реформа системы здравоохранения была одобрена Конгрессом.
В настоящее время фокус политических баталий вокруг реформы смещается в сторону судебной системы США. Согласно положениям принятого закона, начиная с 2014 года каждый незастрахованный американец (или его семья) обязан приобрести медицинскую страховку. В противном случае за свой отказ он будет вынужден платить достаточно солидный штраф в размере 2,5% годового дохода, подлежащего налогообложению. Таким образом, медицинское страхование должно стать обязательным – застрахованные американцы не будут платить за тех, у кого полиса нет.
По мнению противников реформы, данная норма противоречит Конституции США, поскольку этот штраф, по сути, является своеобразным налогом на незастрахованных лиц, и вводить его Конгресс США не имеет права. Как отметили американские юристы Д.Ривкин и Л.Кейси, работавшие в администрациях Рейгана и Буша-старшего, «с начала 1930-х годов Верховный суд США неохотно идет на отмену регулирующих налогов. Однако налог, который таким очевидным образом является формой наказания за несоблюдение положений принятого законодательства, явно выходит за пределы конституционных полномочий Конгресса. Верховный суд США никогда ранее не допускал подобного рода послаблений в отношении Конституции США, и крайне маловероятно, чтобы он пошел на это сейчас, тем более что речь идет о такой принципиально важной сфере, как система здравоохранения».
В американской истории имели место случаи отмены Верховным судом ключевых законодательных актов. Так произошло в 1935 году, когда Верховный суд отменил закон о возрождении промышленности, принятый по инициативе Франклина Рузвельта в 1933 году. Аналогичное решение было принято в 1998 году, когда Верховный суд отменил не менее важный закон о постатейном президентском бюджетном вето, принятый в 1996 году.
Генеральные прокуроры 14 американских штатов уже подали иски к федеральному правительству с требованием отмены закона, утверждая, что реформа здравоохранения носит неконституционный характер. Всего подобные иски могут быть поданы от 39 штатов. Вполне возможно, что Верховные суды ряда штатов консервативной американской глубинки признают закон о доступном здравоохранении противоречащим Конституциям их штатов. В этом случае на фоне углубляющегося финансового кризиса может возникнуть принципиально новая ситуация, еще практически неизвестная нынешнему поколению американских граждан, но до боли знакомая россиянам, которая в начале 1990-х годов получила название «парада суверенитетов».
