Владимир Гришин
У заботы о своем здоровье теперь новые, для многих непривычные социальные технологии.
Основа работы социальной сферы – это, если говорить упрощенно, во-первых, определение источников средств (налоги/страховые взносы); во-вторых, их сбор/аккумулирование (социальными фондами или налоговыми органами в бюджет); в-третьих, варианты доведения денег до конечного потребителя (на содержание учреждений, оплату услуг или выплату пособий).
В шлейфе модернизации
В принципе путь прохождения денег в социальных отраслях недолог и несложен. Часто к нему добавляют (непременно в чьих-то интересах) дополнительное добровольное страхование, но сути это не меняет.
Однако в добровольное пенсионное/медицинское страхование нас чуть ли не силком загоняют: сначала недофинансированием, а затем критикой государственных систем социального обеспечения. Далее предлагается якобы единственный выход из кризисной ситуации – через приобретение дополнительных видов социального (медицинского) обеспечения из личного кошелька, что фактически заменяет государственные гарантии.
Однако для системы обязательного медицинского страхования государство за 15 лет не смогло (не захотело или кто-то мешал при сверхблагоприятных ценах на нефть и газ?) увеличить размер страховых взносов, а ведь она в 90-е годы фактически спасла здравоохранение и население от тотальной платности и развала. Более того, некие умники протащили снижение отчислений с 3,6% до 3,1% от фонда оплаты труда да еще с регрессом (чем больше зарабатываешь, тем меньше платишь).
При этом законодатели неуклонно увеличивали допустимый размер отчислений на добровольное медицинское страхование (ДМС) – до 6% от фонда оплаты труда (было 3%, и хозяйствующие субъекты делали это из прибыли). Итог: только в нашей стране отчисления на дополнительные услуги здравоохранения больше, чем взносы на государственное обязательное медицинское страхование (ОМС).
Напомню: ДМС – это порядка 80 млрд. руб. в год, оно почти полностью корпоративное, его применяют крупные бизнес-структуры в виде социального пакета для своих сотрудников. Эти корпорации, пользуясь частными медицинскими центрами или создавая свои учреждения, прогоняя деньги через подконтрольные страховые компании и банки, превратили ДМС в новую форму ведомственной медицины, которую много бранили и отменяли с начала 90-х.
Следует упомянуть чуть не принятый прожект о разделении страхования на работающих и неработающих (другими словами, на медицину для богатых и бедных), навязывание рискового медицинского страхования (по типу ДМС) для всего медобеспечения – и становятся понятны тренд и перспективы предлагаемых реформ.
По сей день мы находимся в шлейфе медицинского нацпроекта и модернизации. Отдадим им должное: со времен Союзного государства таких финансовых вливаний не было. Для модернизации был даже увеличен размер взносов на ОМС до 5,1%, хотя по сути страхования эти средства должны были пойти исключительно на оплату медуслуг.
Однако по итогам грандиозных проектов все более настойчиво звучат вопросы: почему был выбран такой вариант, какова результативность вложений? Все сходятся во мнении, что пора обсуждать не только «сколько», но и «как». Сколько денег дают на медицину и как доводятся деньги до медучреждений, до пациентов и медиков.
Специалисты-организаторы иного эффекта от модернизации не ожидали: они знают, что в высокотехнологичных услугах, на которые пошла основная доля средств, нуждается 10–12, пусть даже 20% граждан. А основной массив медобеспечения для всех? Каково его состояние и как его преобразовывать? Ведь как таковая система здравоохранения и экономические принципы ее организации (не путайте с оказанием медицинской помощи пациентам) от закупки техники, от ее ремонта или доплат персоналу не изменились.
Как ни странно это прозвучит, сегодня население нашей страны нуждается в доступности всего спектра качественной повседневной массовой медицины, включая стоматологию и лекарственное обеспечение. Решение таких задач для государства менее затратно, но в экономическом и медико-социальном отношении более эффективно, чем дорогостоящие проекты. Это обеспечит широкий охват всего населения независимо от доходов, уровень которых является в наши дни существенным препятствием при получении медицинских услуг и в частном секторе, и в общей сети за неофициальную плату.
Но чтобы обсуждать и решать эти задачи, необходимо желание государства сохранить конституционные гарантии и общественное здравоохранение, а не просто потворствовать частному медицинскому бизнесу, который, кстати, начиная со времен перестройки нашего государства, сделал первичный капитал за счет нещадной эксплуатации оборудования, помещений и персонала государственных больниц и поликлиник (деятельность медкооперативов и индивидуалов, так что знаю, что говорю).
Финансовые механизмы
Любое государство при любой трансформации/перестройке обязано знать применительно к той или иной отрасли, в том числе здравоохранению, решение формулы – деньги, пути их доведения и приоритеты (иначе социальная дезорганизация, недовольство и протест).
Деньги – самое сложное, и все хотят, чтобы их было много и они быстро доходили до каждого пациента и медика. Будем исходить из реалий и из последних бюджетных проектировок: денег больше не будет (сохранить бы нынешний объем), поэтому дорогие и надуманные прожекты придется отложить на будущее.
На первый план выходит задача выбора приоритетов (экономических, организационных, медицинских): источники и объем ресурсов, быстрое проведение средств по финансовым каналам отрасли, сокращение издержек, контроль и прозрачность, эффективное и результативное использование всех видов ресурсов и т.д.
Так, при реализации нацпроекта и модернизации быстро и в полном объеме деньги до пациентов вообще не доходили (поэтому мы как пациенты ничего и не почувствовали), поскольку все дополнительные ресурсы (средства работодателей) государство направило не на оплату медицинских услуг, для чего эти деньги и предназначены по сути страхования, а на укрепление материально-технической базы и немного на доплаты медикам. Быстро деньги дошли только до стоявших в очереди продавцов оборудования и строителей. Дальнейшее известно. Более того, поскольку после этого средств на оплату предоставляемых на этом оборудовании услуг не появилось, да и квоты (их давно пора отменить) на высокие технологии являются ограничительным фактором, технику часто используют для платной диагностики и лечения.
В избранном варианте реанимации здравоохранения применялся финансовый механизм «деньги навстречу пациенту». Этот путь доведения денег до медучреждений (а в них до персонала) используется в государственной бюджетной модели здравоохранения и исключительно удобен для чиновников, которые решают, что, куда и почем, а пациент оказывается лишь пассивным приложением к программам и решениям.
Помимо этого финансового механизма (бюджетное здравоохранение) и механизма «деньги за пациентом» (медицинское страхование) всегда был и есть еще один: «деньги от пациента» (платные медуслуги), а также «деньги вместе с пациентом» (персональные медицинские счета пациентов с использованием электронных медицинских «кошельков»).
В узком смысле финансовый механизм – это путь доведения денег от источника до пациента и медика. В широком – выбор модели отечественного здравоохранения и соответственно концепции его дальнейшего развития.
Мне довелось работать в условиях бюджетной модели и разрабатывать (и даже утверждать) методологию трех последних. Коллеги, давайте выбирать модель и сочинять новую концепцию, ведь на дворе уже давно ХХI век, пора принимать меры, а то, судя по соцопросам, медики и пациенты могут разбежаться…
За двадцать лет реформ мы отказались от патерналистской бюджетной модели медобеспечения (но продолжаем опираться на ее организационные принципы и финансовый механизм); выпустили джинна платности, дали волю частному сектору, и он рад росту наших карманных расходов на медицину; вопреки основам страхования начали строить обязательное медстрахование по остаточному принципу – без баланса медицинских желаний (потребности граждан и отрасли) и экономической возможности это обеспечить. И баланса системы ОМС уже никогда не достигнуть.
Для поддержки государственной системы ОМС, которая прошла через кадровый развал и лекарственный скандал, а сейчас будет нести ответственность за одноканальное финансирование, «скорую помощь» и высокие медицинские технологии, надо было всю денежную прибавку направить на финансовое наполнение полисов ОМС, чтобы каждый застрахованный это почувствовал и поддержал, а когда мы приходим пациентами в медицинское учреждение, за каждым из нас следовали бы реальные деньги, что соответствует сути обязательного страхования. Медучреждения получили бы на свое развитие больший объем средств, но все-таки с учетом проделанной работы; медики сразу ощутили бы финансовые подвижки, положительно восприняли усилия государства и поддержали его начинания. А платить надо было всем участникам процесса медобеспечения – от санитарки до главного врача, а не выборочно и только в виде временных доплат.
Признаем мы платное здравоохранение или нет, проводим модернизацию или нет – и в том и в другом случае практически половина объема медицинских услуг предоставляется за явную или скрытую плату. Да, при такой модели деньги быстрее всего доходят от пациента до медика, но все это на каком-то первобытном уровне (развитие идет по спирали, но не до такой же степени).
Принцип персональности
 |
| Пациент и доктор – как на рынке. Ты мне, я тебе. Фото ИТАР-ТАСС |
Несколько десятилетий отрасль строилась центростремительно, когда (условно) в центре компактного проживания людей (микрорайона) находится медучреждение (поликлиника или больница). Это во многом послевоенная мобилизационная модель на основе уровней и этапов медицинской помощи и потому минимизированная по количеству медучреждений, а значит, наименее затратная.
К такому устройству медицинского обеспечения граждане привыкли, и этим объясняется их практически рефлекторное стремление получать медпомощь по месту жительства. В крупных и средних городах, в условиях развития частных медицинских центров и миграции часть граждан выбирает иные места медобслуживания (ежегодно так делает в среднем каждый десятый).
Поняв устройство отрасли и возможные пути доведения средств, мы упрощаем задачу выбора модели здравоохранения, концепции его развития, включая приоритеты преобразований, их очередность, их стоимость, эффект, но порой и целесообразность новаций.
Все же предлагаемые нововведения центробежны (частный сектор, свободный выбор, семейный доктор, кабинеты вблизи проживания и пр.) и невольно воздействуют со знаком минус на действующую, исторически сложившуюся систему организации медобеспечения, а потому не приживаются. И требуют особого выверенного подхода, прогноза социального и экономического эффекта. К разряду центробежных относится происходящее сейчас деление учреждений на казенные, бюджетные и автономные с существенными правами по самостоятельному ведению деятельности и широкому применению платности услуг сверх заданий, устанавливаемых органами государственной власти (платность будет только расти). Можно также предположить, что идет скрытая подготовка наиболее лакомых из них к приватизации (тех, что не справились с госзаданием, неэффективно работают, или таких, где наиболее прогрессивный руководитель рыночного толка, и т.д.).
Зная истинное положение дел и понимая приоритетность вопроса о том, как (а не сколько) тратятся ресурсы и какова от них отдача, автор этих строк предложил в 2008 году еще один цивилизованный способ быстрого и прозрачного доведения средств сначала до пациента, а затем и до медиков. Идея была даже оформлена в концепцию персональных медицинских счетов с конкретным механизмом ее реализации и привязки к действующим принципам отечественного здравоохранения (впервые опубликована в «НГ» в январе 2008 года под названием «Принцип умного пациента»).
Суть этого предложения – у каждого из нас будет свой медицинский «кошелек» в виде персонального счета в банке. Средства на счете используются при помощи электронного медицинского полиса (он же кредитная карточка, он же электронная история болезни) только на оплату медицинских услуг и лекарств по установленным (референтным) и контролируемым государством тарифам и ценам.
Каждый гражданин за счет своего работодателя или самостоятельно страхуется на случай заболевания. Обязательно участие страховых компаний, где мы будем застрахованы, значение и ответственность которых возрастает, поскольку, как отметил президент, сегодня они занимаются в основном перераспределением финансовых потоков и мало думают о защите прав и интересов застрахованных.
Чтобы деньги не прятали в «тень» фонда оплаты труда, взнос на медицинское страхование надо уплачивать в абсолютной величине и без всяких регрессов. Средняя расчетная стоимость страхового года – порядка 30 тыс. руб.: и пахарь, и яйцеголовый ученый нуждаются в медпомощи одинаково, только от разных заболеваний. Данные по другим странам показывают, что этого вполне достаточно (в Израиле – 2 тыс. долл. в год).
Средства на персональном счете обязательного медицинского страхования делятся на две равные части: на случай госпитализации (медуслуги оплачиваются через страховщиков, и здесь действует принцип солидарности); на получение поликлинической помощи, которую пациент самостоятельно оплачивает со своего персонального счета при помощи карточки. Платежи только безналичные, через платежные терминалы – это позволяет обеспечить полный учет и контроль медицинских услуг, финансовых операций и существенно сокращает поле коррупционных рисков в медицине.
Наличие средств на медицинском счете делает пациента платежеспособным, существенно расширяет возможности низкодоходных групп населения (дети, студенты, пенсионеры, инвалиды, молодые родители и т.д.) получать медицинские услуги в медицинских учреждениях по своему выбору, покупать лекарства по приемлемым ценам. Автор предлагал сделать их семейными и на первом этапе для детей (вот он, национальный проект).
По итогам финансового года средства остаются на персональном медицинском счете гражданина, переходят на следующий год и могут накапливаться для дальнейшего расходования только на медицинские цели: медуслуги, лекарства, средства гигиены и профилактики и иное для укрепления здоровья.
Персональные медицинские счета – это возврат бесплатного здравоохранения для пациентов при получении медицинских услуг, это форма защиты при реализации важнейшей социальной конституционной гарантии. Это вариант объединения обязательного и добровольного медицинского страхования (суммарно – 11% от фонда оплаты труда), о чем многие рассуждают и хотят сделать, но не знают как.
* * *
Осознание необходимости персонифицированного подхода, активности пациентов при контроле качества и количества медицинских услуг происходит постепенно. В этом направлении робко делаются первые шаги: электронный медицинский полис, запись к врачам по Интернету, личный кабинет пациента, программа медицинского (родового) сертификата (в его основе адресность финансовых затрат).
Итак, у нас четыре финансовых механизма (путей, моделей и концепций) развития отечественного здравоохранения. Сегодня эта отрасль развивается по варианту невообразимого симбиоза всех вариантов сразу. Каждый из них отстаивает свое право на жизнь, поскольку за каждым стоят группы людей со своими интересами, а бедный пациент (в прямом и переносном смысле) ничего не может понять, поскольку обещания и конституционные гарантии ему предоставлены по одной модели (бюджетной), оплата услуг идет по другой (страхование), но в реальной жизни он взаимодействует с медициной как на рынке – ты мне, я тебе.
Вариантов решений у государства только два. Либо центробежный характер реформ, когда без учета истинной потребности (ее никто не знает) в разнообразных ресурсах в отрасли одновременно будут применяться различные модели медобеспечения и все финансовые механизмы, включая прямое бюджетное финансирование, социальное и рисковое коммерческое страхование, услуги за плату. Но в этом случае и деньги и пациенты будут разбегаться на все четыре стороны, что чревато организационно-экономическим, медицинским хаосом и коллапсом, социальным и политическим недовольством.
Либо центростремительная организация отрасли, когда в центре окончательно избранной модели находится пациент (и об этом не так давно заявляло руководство страны), ответственный за свое здоровье, обладающий полновесным полисом медстрахования (со средствами на персональном счете или без), с жестким ограничением доли платности медуслуг и реальной защитой своих прав страховщиками или государством.
Фактически мы с вами сформировали повестку дня дискуссии любого формата (вплоть до Госсовета) о первоочередных задачах здравоохранения и даже определили концептуальные подходы: как пошагово надо действовать. А сколько реально это будет стоить, подсчитать нетрудно.
