Клинические рекомендации: замкнутый круг

Фото сайта pixabay.com

При доработке Нацпроекта по здравоохранению Минздрав по поручению правительства должен предусмотреть, как для формирования тарифов на оплату медицинской помощи могут быть использованы клинические рекомендации и протоколы лечения.

Клинические рекомендации – документы, собирающие лучшие практики диагностики и лечения болезней с учетом научных доказательств. Они отражают консенсус специалистов, которые не просто принимают результаты исследований, но и рассматривают различные точки зрения. Клинические рекомендации указывают, как лечить болезнь в целом, и не учитывают ни особенности пациентов, ни особенности больницы или поликлиники

Во многих странах, в первую очередь в Великобритании, клинические рекомендации создаются государственными структурами, отвечающими за это направление. В других, например в США, они разрабатываются профессиональными общественными организациями. Госпитали могут использовать одну из нескольких рекомендаций по одной болезни, часто противоречащих друг другу, в зависимости от варианта страховки пациента.

Вопрос клинических рекомендаций и протоколов ведения больных обсуждался в России в конце 90-х годов, и тогда нашей командой был создан первый документ – отраслевой стандарт. В нем четко было прописано, как разрабатывать эти самые протоколы: используя систему доказательств эффективности той или иной медицинской технологи, номенклатуру работ и услуг в здравоохранении (тогда это еще называлось классификатором), результаты клинико-экономического анализа.

Создавать эти документы должны были общественные профессиональные структуры, а Минздрав, после определенной процедуры, утверждать. Но с середины 2000-х все пошло не так. Точнее, никак. Но вот в 2011 году появляется закон о здравоохранении. И в нем статья про клинические рекомендации/протоколы лечения. Именно так, даже не через запятую. Непонятно, о чем речь. Многолетние сражения не вносят ясности в этот вопрос. Наконец, весной 2018 года, после двухлетней работы экспертов, появляется проект закона, который, кажется, расставляет точки над i: клинические рекомендации создаются общественными организациями и содержат общие вопросы, связанные с диагностикой и лечением болезней, а протоколы пишутся на основе клинических рекомендаций, но уже на уровне медицинских организаций и содержат конкретизацию где, кого и как лечат. Именно в таком виде проект был принят в первом чтении Государственной думой. Принят – и остановился.

Поручение Дмитрия Медведева по Национальному проекту по здравоохранению возвращает нас к неопределенности: будут или нет разделены протоколы и клинические рекомендации и как эти документы будут применяться на практике. Похоже, эта тема снова оказалась не до конца разработанной. В проекте клинические рекомендации предполагается использовать лишь для развития системы контроля качества медицинской помощи. Но возникает вопрос: а как использовать, если предполагается, что созданы они будут общественными организациями? Иначе говоря, они не станут нормативными документами. Именно эту коллизию и предполагалось разрешить с помощью поправок в законе.

Еще один аспект – экономический. Он тоже был отражен в самых первых документах более 15 лет тому назад. Сейчас ситуация поменялась, но при опросе представителей ОНФ 73 регионов страны, большая часть указала, что клинические рекомендации и протоколы ведения больных должны нести финансовую нагрузку. Сделать это несложно. Сегодня оплата стационарной помощи идет по системе, навязанной нам американскими экспертами: по клинико-статистическим группам. Это такое обобщение затрат на близкие по характеру заболевания. Иногда – просто на отдельные заболевания и процедуры. Работаем с тем, что есть. Создав матрицу, таблицу в программе, куда будут занесены все услуги и лекарства из протокола, несложно будет обосновать затраты, проставив цены услуг и лекарств.

А для амбулаторной помощи сегодня используется подушевое финансирование: сколько душ приписано к поликлинике, столько она получит денег. Тут никакого экономического рычага по оплате медицинской помощи в клинических рекомендациях и протоколах усмотреть нельзя. Но есть возможность оптимизировать затраты внутри медицинской организации за счет, например, снижения числа необоснованных обследований.

Все эти подходы требуют создания Минздравом серии документов и не должны быть частью Национального проекта. Вот только создавать такие документы можно после принятия поправок в закон, а они пока не приняты. Круг замкнулся.